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Um den Gesundheitszustand und damit das individuelle Risiko einschätzen zu können, wird die zu versichernde Person vor Versicherungsbeginn einer allgemeinen Gesundheitsprüfung unterzogen. Dabei werden Vorerkrankungen auf einem Bogen mit Gesundheitsfragen erfasst. Eine PKV ohne Gesundheitsprüfung gibt in der Regel nur für Zusatzversicherungen.
Da private Krankenversicherungen wirtschaftlich agierende Unternehmen sind, berechnen sie ihre Beiträge auch nach versicherungsmathematischen Gesichtspunkten. Aktuell gültige Einkommensgrenzen sind für die Berechnung zunächst unerheblich. Dazu zählt auch, dass jeder Versicherte einen Beitrag zahlt, der dem individuellen statistischen Gesundheitsrisiko entspricht.
Daher werden bei Versicherungsbeginn auch das Eintrittsalter sowie der allgemeine Gesundheitszustand berücksichtigt. Den behandelnden Arzt darf die Versicherung wegen der ärztlichen Schweigepflicht nicht über den Gesundheitszustand seines Patienten befragen. Eine Auskunft wäre nur mit dem Einverständnis des Patienten möglich.
Objektives Risiko
Das objektive Risiko setzt sich aus unterschiedlichen äußeren Umständen, wie beispielsweise dem Alter, Beruf, Wohnort, derzeitigen Gesundheitszustand und Operationen zusammen. Im Gegensatz zum subjektiven Risiko ist das objektive Risiko weitgehend durch die vom Antragsteller gemachten Angaben im Antrag vom Versicherer erfassbar.
Subjektives Risiko
Das subjektive Risiko bezeichnet Gefahrenmomente, die stark vom Verhalten des Antragstellers abhängen. Darunter fallen Faktoren wie die Einstellung zur Krankheit, Ehrlichkeit des Antragstellers, soziale Stellung bzw. Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie anderweitige Versicherungen.
In der Regel sind die Gesundheitsfragen dem Versicherungsantrag beigefügt. Der Versicherungsaspirant muss die Fragen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen beantworten. Werden Vorerkrankungen bewusst verschwiegen, kann es zur Verweigerung der Zahlung oder zur Vertragskündigung seitens der Versicherungsgesellschaft kommen. Selbst das unwissentliche oder nicht vorsätzliche Verschweigen von Informationen berechtigt den Versicherer zur Kündigung des Vertrags.
Ausgehend von der Gesundheitsprüfung kann sich eine private Krankenversicherung die versicherten Personen weitgehend aussuchen. Es kann durchaus auch ein Vertragsabschluss verweigert werden. Grundlage für diese Regelung ist §19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Demnach kommt ein Vertrag nur mit dem Einverständnis beider Vertragspartner zustande.
Für die private Krankenversicherung sind die Gesundheitsfragen und die Risikoprüfung eine Grundlage für das Zustandekommen des Vertrages. Deshalb ist ein sorgfältiges und vollständiges Ausfüllen der Fragebögen unerlässlich. Das Recht, einen Versicherungsantrag abzulehnen, wird vom Gesetzgeber nur für den privaten Basistarif ausgesetzt. Hier dürfen die Versicherungen keinen Antrag ablehnen, unabhängig von den Vorerkrankungen oder gesundheitlichen Risiken.
Die Risikozuschläge können sich je nach Tarif stark unterscheiden. Um trotz Vorerkrankung einen günstigen Tarif zu erhalten, können sich Verbraucher an den Urteilen unabhängiger Testagenturen orientieren. Die Institutionen testen die verschiedenen Angebote nach objektiven Maßstäben und ernennen auf Grundlage der Ergebnisse einen Testsieger.
Weitere Infos über Testsieger in der PKV
Wenn bestimmte Vorerkrankungen für den Versicherer ein erhöhtes Risiko darstellen, kann dieser einen Risikozuschlag zusätzlich zum Monatsbeitrag verlangen. Auf Antrag kann dieser Zuschlag nach drei Jahren wegfallen. Dies gilt aber nur, wenn ein entsprechendes Attest vom Arzt vorliegt, dass die einstige Krankheit kuriert ist bzw. dass keine weiteren Behandlungen mehr zu erwarten sind.
Falls bei der Gesundheitsprüfung Vorerkrankungen bekannt werden, hat die Versicherungsgesellschaft alternativ die Möglichkeit, den Vertrag unter Ausschluss bestimmter Leistungen anzunehmen. Des weiteren ist es möglich, nur bestimmte Teile eines Versicherungsvertrags anzunehmen, andere dagegen unwirksam werden zu lassen. Auch im Bereich der Risikozuschläge stellt allein der Basistarif eine Ausnahme dar.
Wer seinen bestehenden Vertrag kündigt und beim gleichen Unternehmen in einen neuen Tarif wechselt (Tarifwechsel-Recht gemäß §204 VVG), dem bleibt die erneute Gesundheitsprüfung erspart. Dies gilt aber nur, sofern der Leistungsumfang im alten Tarif dem des neuen entspricht. Ansonsten gibt es obligatorische Gesundheitsfragen nur zu den neuen Mehrleistungen.
Die Fragen zur Gesundheitsprüfung müssen eindeutig gestellt sein. Zudem muss der Makler klar darauf hinweisen, sofern detaillierte Antworten auf bestimmte Gesundheitsfragen gefordert werden. Der Versicherungsmakler muss somit auch deutlich machen, dass Falschangaben oder das bewusste Weglassen von Informationen zum Ausschluss aus der Versicherung führen kann. Bei einem aktuellen Urteil (Az.: 2O 213/12) hatte die Versicherung die Zahnzusatzversicherung eines Kunden gekündigt, weil dieser angeblich Vorerkrankungen verschwiegen hatte. Der Betroffene klagte und bekam Recht. Weder waren die Gesundheitsfragen eindeutig gestellt noch hatte der Makler auf die mögliche Kündigung der Versicherung bei Falschangaben hingewiesen.
