Pflegebedürftigkeit - Ab wann die Pflegeversicherung zahlt

: Eine festgestellte Pflegebedürftigkeit ist Voraussetzung zum Erhalt von Leistungen

Eine Pflegebedürftigkeit liegt gemäß dem Gesetzgeber vor, sofern eine Person dauerhaft nicht in der Lage ist alltäglichen Verpflichtungen, Aktivitäten und Aufgaben nachzugehen und deshalb Hilfe benötigt, um diese Defizite auszugleichen.

Der Begriff Pflegebedürftigkeit bezieht sich nicht nur auf das Gebiet der Altenpflege, sondern auch auf weitere und auch jüngere Personengruppen, welche aufgrund einer Behinderung den Alltag nicht selbstständig bewältigen können. Die helfenden Maßnahmen können hauswirtschaftlicher oder pflegender Art sein und durch Angehörige, aber auch durch Fachkräfte eines ambulanten Pflegedienstes sowie in Pflegeheimen erbracht werden.

Hintergrund

Als wesentliche Faktoren des Hilfebedarfs werden körperliche, geistige und seelische Krankheiten sowie Behinderungen bezeichnet.

Dies kann sich auf folgende Krankheitserscheinungen beziehen:

Verluste, Lähmungen oder weitere Funktionsstörungen am Bewegungs- und Stützapparat
Funktionsstörungen der inneren Organe oder Sinnesorgane
Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

Grundsätze der Pflege

Die Pflege soll Menschen helfen, ein selbstständiges, selbstbestimmtes und würdiges Leben zu führen. Dabei muss allerdings das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachtet werden. Das bedeutet unter anderem, dass der Pflegebedürftige Mitglied bei einer Krankenversicherung sein muss, um Leistungen von der Pflegekasse zu erhalten. Tritt der Pflegefall ein, so besteht ein Anspruch auf Pflegeberatung und individuelle Hilfe. Dies wird vom Versicherungsunternehmer überprüft und bei Bedarf gewährleistet. Bei allen Entscheidungen steht das Prinzip der Prävention und Krankenbehandlung im Vordergrund. Durch eine Behandlung kann der Eintritt des Pflegefalls vermieden, gemindert oder überwunden werden.

Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit

Die Festestellung der Pflegebedürftigkeit obliegt im Fall einer gesetzlichen Pflegeversicherung dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Vorher muss der entsprechende Pflegeantrag beim Träger eingegangen sein. Bei Privatversicherten ist die Medicproof GmbH dafür zuständig. In beiden Fällen ist ein Antrag an die Versicherung notwendig. Eine Leistungszahlung erfolgt dann abhängig von der Pflegestufe.

Laut Gesetzgeber besteht eine Pflegebedürftigkeit, wenn eine Person bei der Verrichtung alltäglicher, wiederkehrender Handlungen Unterstützung benötigt. Zu diesen Handlungen zählen:

die Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Blasen- und Darmentleerung, Kämmen, Rasieren)
die Ernährung (mundgerechte Zubereitung und Aufnahme der Nahrung)
die Mobilität (Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung)
die hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Beheizen)

Vorversicherungszeit muss beachtet werden

Im System der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es die Regelung, dass der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung mindestens zwei Jahre gesetzlich krankenversichert gewesen sein muss. Versicherte Kinder erfüllen diese Bedingung, sofern ein Elternteil sie erfüllt. Zeiten der privaten Pflegeversicherung sind auf die Vorversicherungszeit anzurechnen. Dies erfolgt nahtlos bis zum Tag der Versicherungspflicht. Wird die Vorversicherungszeit nicht erreicht, fällt die privat krankenversicherte Zeit zur Berechnung der Frist komplett heraus. Wird die Vorversicherungszeit nicht erfüllt, muss der Versicherungsnehmer darauf hingewiesen werden und ihm ist mitzuteilen, ab wann die Frist erfüllt wird. Ab diesem Zeitpunkt kann er einen erneuten Antrag stellen.

Einmalige Sonderzahlung bei Pflegebedürftigkeit

Die Höhe des Betrages, der einem Kunden der Krankenkasse für eine Sonderzahlung bewilligt wird, richtet sich nach dem monatlichen Betrag, der im Versicherungsvertrag tariflich festgelegt wurde.

Dabei kommen meist private Pflegezusatzversicherungen zum Einsatz, welche die einmalige Sonderzahlung erhöhen können.

Die Sonderzahlung wird meist dann bewilligt, wenn es um einen größeren Geldbetrag geht, um das Leben und die Lebensqualität eines Klienten dauerhaft zu verbessern. Hierzu zählt zum Beispiel der Umzug eines Patienten in ein Senioren- oder Pflegeheim oder die Anschaffung von Pflegehilfsmitteln wie Treppen- und Badelifter oder ein Pflegebett. Außerdem bietet sich eine Sonderzahlung auch für den Bereich des Umbaus und der Umgestaltung einer Wohnung an, um diese behinderten- oder pflegegerecht zu gestalten, z.B. rollstuhlfreundlich.

Letzte Aktualisierung: 22.03.2013 - Johannes Schmidt

Begutachterrichtlinien

Zeitwerte

Um die Pflegebedürftigkeit festzustellen, wurden verschiedene Begutachterrichtlinien festgelegt. Dafür sind vor allem die Zeitspannen wichtig, die für bestimmte Tätigkeiten benötigt werden. Eine zentrale Bedeutung haben dabei die folgenden Minutenwerte. Entscheidend ist aber immer der Einzelfall.

Ganzkörperwäsche: 20 bis 25 Minuten
Zahnpflege: 5 Minuten
Kämmen: 1 bis 3 Minuten
Rasieren: 5 bis 10 Minuten
Duschen: 15 bis 20 Minuten
Baden: 20 bis 25 Minuten
Wasserlassen: 2 bis 3 Minuten
Stuhlgang: 3 bis 6 Minuten
Essen von Hauptmahlzeiten: 15 bis 20 Minuten
Aufstehen/Zu-Bett-Gehen: 1 bis 2 Minuten
Umlagern: 2 bis 3 Minuten
Ankleiden: 8 bis 10 Minuten
Entkleiden: 4 bis 6 Minuten

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