Urteil zur Kostenbegrenzung bei Behandlungen im Ausland

Nicht alle Kosten im Ausland werden übernommen

Das Bundessozialgericht in Kassel musste sich mit folgendem Fall beschäftigen: Der Kläger war ein 1939 geborener Mann mit ständigem Wohnsitz in Deutschland. Er war bei einer Ersatzkrankenkasse gesetzlich krankenversichert. In den Jahren 1982 und 1992 unterzog sich der Kläger in einer Klinik in London einer Herzklappenoperation. Ihm wurde bei beiden Operationen eine bioprothetische Aortenklappe eingesetzt. Das bedeutet, dass dem Mann Transplantate von verstorbenen Organspendern eingesetzt wurden. Bei beiden Operationen übernahm die beklagte Krankenkasse alle anfallenden Kosten für die Eingriffe, die in der notwendigen Form zu diesem Zeitpunkt in Deutschland nicht möglich waren. Im September des Jahres 2005 wurde eine weitere Operation nötig. Der Mann beantragte erneut die Kostenübernahme von seiner Krankenkasse.

Anteilige Zahlung akzeptiert  

Die sagte die Zahlungen zu, allerdings lediglich „anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung“. Das heißt, die Kostenübernahme erfolgte als Ausnahmefall. Die Höhe der Zahlungen wurde eingeschränkt, nämlich auf die Sätze, die in einem vergleichbaren deutschen Krankenhaus verlangt worden wären. Für den Kläger bedeutete dieses Vorgehen, dass er 12.000 Euro der anfallenden Kosten für seinen stationären Aufenthalt und die Operation in London selbst tragen musste. Seine Krankenkasse übernahm von den Gesamtkosten in Höhe von 36.000 Euro nur einen Anteil von nur 24.000 Euro.

Kosten im Ausland begrenzt

Die Richter des Bundessozialgerichtes haben nun entschieden, dass die Ansicht der Krankenkasse rechtens war. Bereits die Vorinstanzen hatten das Verhalten der Krankenkasse gebilligt. Eine deutsche Krankenkasse müsse nur die Behandlungskosten im europäischen Ausland tragen, die sie bei einer entsprechenden Behandlung in Deutschland hätte aufbringen müssen. Auch bestand in den Augen des Gerichtes kein Anspruch, der für einen Ausnahmefall die Erstattung der vollständigen Kosten begründen könnte. Die Zustimmung der Krankenkasse war ausdrücklich nur mit einer Begrenzung der Kosten erteilt worden.

Behandlung in Deutschland möglich

Die beiden anderen Operationen sind deshalb vollständig gezahlt worden, weil zu dieser Zeit die Versorgung mit bioprothetischen Herzklappen in Deutschland noch nicht möglich war. Doch inzwischen hat sich der Stand der Medizin in Deutschland gravierend geändert. Es hat eine grundlegende Verbesserung mit dieser Transplantationstechnik gegeben. „Der Kläger hätte sich zumutbar in Deutschland behandeln lassen können,“ begründete der vorsitzende Richter das Urteil.

Keine Defizite

Auch die Einlassungen des Klägers, dass ihm die Londoner Ärzte sehr vertraut sind und er sie für ausgesprochen kompetent in seinem Fall hält, konnte die Richter nicht überzeugen. Es sei der Solidargemeinschaft nicht zuzumuten, für derartige Sonderwünsche aufzukommen. Der Vorinstanz, dem Landessozialgericht Baden-Württemberg, sei kein Vorwurf zu machen. Der Kläger hatte bemängelt, das Landessozialgericht habe sich nicht ausreichend mit den unterschiedlichen Sterblichkeitsraten bei solchen Operationen in den verschiedenen Ländern beschäftigt. Er wollte damit belegen, dass er in Deutschland schlechter und risikoreicher versorgt worden wäre. Die Richter stellten fest, dass in der Fachliteratur keinerlei Daten über die Gefahren einer dritten Herzklappenoperation zu finden sind. Die Krankenkasse muss deshalb nicht die gesamten Kosten für diese Auslandsbehandlung zahlen. (Aktenzeichen B 1 KR 14/09 R)