Urteil des Bundessozialgerichts

Krankenkassen: Festbetrag bei Hörgeräten kann kippen

Montag, 04. Jan 2010, 14:23

Ein Versicherter hatte gegen seine Krankenkasse geklagt. Der Mann war schon von Geburt an stark schwerhörig und musste immer Hörhilfen nutzen. Zu Beginn des Jahres 2004 beantragte er bei seiner Krankenkasse ein neues Hörgerät. Das sollte eine hochwertige, digitale Hörhilfe sein. Sein behandelnder Arzt hatte ihm ein solches Gerät verordnet. Bei seinem Antrag legte der Versicherte diese Verordnung vor. Außerdem reichte er einen Kostenvoranschlag seines Hörgeräteakustikers ein. Er hatte bei diesem Fachmann mehrere Geräte ausprobiert und dann ein Hörgerät ausgewählt, das für ihn die besten Ergebnisse erzielen konnte. Dieses digitale Hörgerät war allerdings recht teuer. Es hatte einen Preis von fast 4.000 Euro.

Festbetrag zu gering

Die Betriebskrankenkasse, deren Mitglied der Schwerhörige war, wollte aber diese Kosten nicht vollständig übernehmen. Dort wurde der Versicherte auf die Regelung der Festbeträge hingewiesen, denn nur der sollte gezahlt werden. In diesem Fall deckte dieser Betrag aber nur rund 25 Prozent der realen Kosten ab. Doch der so gut wie taube Mann zog vor Gericht und wollte dort diese Streitigkeit geklärt wissen. Bereits in der ersten Instanz führte ein Sachverständiger aus, dass der Festbetrag einfach nicht ausreichend sei. Damit könne sich der Schwerhörige lediglich ein Hörgerät zulegen, das zwar preiswert, aber für seine Bedürfnisse nicht ausreichend sei.

Festbeträge haben Priorität

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) beauftragte ebenfalls einen Gutachter, der zu einer ganz anderen Auffassung kam. Es gebe keinen wissenschaftlichen Beleg, der höheren therapeutischen Wert und Nutzen der digitalen Hörgeräte beweisen könne. Einzig sei es unbestritten, dass digitale Hörgeräte besser zu handeln sind und von daher Vorteile gegenüber der herkömmlichen Ausführung haben. Doch im Grundsatz lehnte der Gutachter die Versorgung mit einem digitalen Gerät ab, weil das einfach zu teuer sei. Die Regelungen über die Festbeträge würden ausgehöhlt. Damit würden sehr hohe Kosten entstehen, die ja durch die Festbeträge gerade verhindert werden sollten.

Meinungsvielfalt

Das Sozialgericht war den Argumenten des Klägers gefolgt, das Landessozialgericht hatte die Klage zurückgewiesen. Letztendlich musste nun das Bundessozialgericht die Sache endgültig klären. Die Kasseler Richter fällten im Dezember des vergangenen Jahres ihr Urteil. Danach muss nun die beklagte Krankenkasse dem schwerhörigen Versicherten die Kosten für das von ihm favorisierte digitale Hörgerät vollständig zahlen.

Versorgung muss optimal sein

Die gesetzlichen Krankenkassen müssen nach Meinung der Richter die Hörgeräte zahlen, die nach dem aktuellen Stand der Technik am besten geeignet sind, für Hörgeschädigte die Annäherung an das normale Hörvermögen eines gesunden Menschen zu ermöglichen. Dabei ist es besonders wichtig, wenn das verschriebene Gerät Vorteile im täglichen Leben aufzuweisen hat, die andere Geräte nicht haben. Daran hat sich auch die Regelung der Festbeträge zu orientieren. Wenn also ein Festbetrag nicht ausreichend ist, nach objektiven Maßstäben eine Behinderung auszugleichen, so muss diese Einschränkung aufgehoben werden. In einem solchen Fall darf an der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen kein Abstrich gemacht werden. (Aktenzeichen B 3 KR 20/08 R)