Urteil zu Hilfsmitteln

Krankenkasse muss Kosten für teures Hörgerät übernehmen

Mittwoch, 15. Feb 2012, 13:33

Der 1966 geborene Kläger war von Geburt an auf dem rechten Ohr taub. Auf dem linken Ohr war er extrem schwerhörig. Auf beiden Ohren wurde ein Hörverlust von 100 Prozent  festgestellt. Der Mann trug seit seinem dritten Lebensjahr ein Hörgerät auf seinem linken Ohr, während das schlechtere rechte Ohr nicht versorgt wurde. Von seinem 18. Lebensjahr an wurde dem Kläger ein Hörgerät angepasst, das aus einer individuell angefertigten Hohlschale mit einer eingebauten Elektronik besteht, die im Gehörgang platziert wird, ein sogenanntes "Im-Ohr-Gerät". Im Oktober 2010 verschrieb ein Facharzt dem Kläger ein neues Hörgerät, weil die alte Hörhilfe den Hörverlust des Klägers nicht mehr adäquat ausgleichen konnte. De Kläger suchte einen Hörgeräteakustiker auf und testete verschiedene Geräte.

Technisch hochwertiges Hörgerät für besseres Hören  

Es wurden zwei Geräte ausprobiert, die zum Vertragspreis der Krankenkassen angeboten wurden, und zwar für jeweils 648,40 Euro. Doch bei diesen Geräten konnte sich der Kläger in einer lauten Umgebung nicht verständigen. Es konnte auch nur ein Hörverständnis von 50 Prozent erreicht werden. Dagegen konnte er mit neuen und technisch verbesserten Geräten seine Taubheit wesentlich besser ausgleichen. Diese Geräte arbeiten mit 16 Kanälen und sind mit technischen Möglichkeiten wie automatischer Spracherkennung und einem einem Management für störenden Lärm ausgerüstet.

Krankenkasse zahlt nur den Festpreis 

Ein solches Gerät aber ließ sich der Kläger von seinem Akustiker anpassen. Insgesamt belief sich die Rechnung auf 1.820 Euro. Doch diesen Preis wollte die Krankenkasse des Klägers nicht zahlen. Sie war nur bereit, den Vertragspreis zu übernehmen. Der Gesetzgeber habe Festpreise für Hörgeräte eingeführt, und nur daran müsse man sich orientieren. Wenn der Versicherte ein anderes, hochwertiges Gerät auswähle, so müsse er die Mehrkosten selbst tragen. Auch an erhöhten Aufwendungen für spätere Reparaturen werde sich die Krankenkasse nicht beteiligen. Als auch der Widerspruch ohne Erfolg blieb, wollte der Versicherte seinen Anspruch auf das teure und bessere Hörgerät klären lassen und erhob Klage vor dem Sozialgericht in Detmold.

Kläger kann vor Gericht Erfolg verbuchen  

Die Richter gaben dem Kläger Recht. Sie ließen die Funktionsweise und die Effektivität der Hörgeräte von einem Akustikermeister feststellen. Das Ergebnis der Überprüfung: Der Kläger ist auf ein hochwertiges Hörgerät angewiesen. Es sind die jeweiligen Verhältnisse des einzelnen Versicherten, die den Anspruch der Versorgung bestimmen. Es ist für das Gericht nicht zulässig, dass der Versicherte Nachteile durch die Vereinbarung einer Versorgungspauschale für alle Ausprägungen der Schwerhörigkeit hat. Der Akustiker führt die Versorgung für die Krankenkasse durch. Er ist verpflichtet, ein Hörgerät auszusuchen, das die Schwerhörigkeit so gut wie möglich ausgleicht.

Kasse hätte früher intervenieren müssen

Der Akustiker ist der Gehilfe der Krankenkasse. Wenn er Geräte ohne Eigenanteil aussucht, die für den Versicherten nicht geeignet sind, so ist die Kasse für das falsche Verhalten des Akustikers verantwortlich. Wenn die Krankenkasse eine preiswertere Versorgung vorziehe, so müsse sie sich zu einem wesentlich früheren Zeitpunkt einschalten und die Vorgänge beispielsweise durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen. Das Gericht akzeptierte die Argumentation der Krankenkasse nicht, weil die individuellen Gegebenheiten des Versicherten nicht berücksichtigt wurden. Wenn überhaupt sind nach Ansicht der Richter Ansprüche an den Vertragsakustiker zu stellen. (Aktenzeichen S 5 KR 97/08)