Leistungen der privaten Krankenversicherung

Gesundheitsprüfung und Arzneigabe: Grenzen in der PKV

Freitag, 10. Feb 2012, 13:48

Da ist zum Beispiel der Fall einer Frau, die im Herbst 2010 von einer gesetzlichen Krankenkasse zu einer privaten Krankenversicherung gewechselt war. Die in der PKV so wichtigen Angaben in den Anträgen und für die Gesundheitsprüfung machte ihr Versicherungsvertreter für sie. Nach einem Bericht eines ARD Ratgebers erlebte die Frau eine böse Überraschung, als sie einige Rechnungen einreichen wollte. Die Versicherung trat vom Vertrag zurück. Die Begründung: Man habe sich bei der Krankenkasse erkundigt und festgestellt, dass die Versicherte Vorerkrankungen verschwiegen habe. Das Fernsehmagazin zitiert: "Hätten wir von den Vorerkrankungen gewusst, hätten wir den Antrag nicht angenommen und sind daher jetzt vom Vertrag zurückgetreten." Der juristische Streit ist noch nicht beendet, der Ausgang ungewiss. Man kann daraus nur lernen, dass die Anträge korrekt auszufüllen und nicht auf die leichte Schulter zu nehmen sind.

Hilfe bei der Einnahme von Arzneien wird nicht gezahlt  

Eine andere PKV-Versicherte war zwar schon lange Jahre privat krankenversichert, musste aber ebenfalls die Grenzen ihrer Absicherung erfahren. Die 90-jährige alte Dame lebt in einem Wohnstift in ihrer eigenen Wohnung. Sie muss verschiedene Medikamente einnehmen. Da sie das allein nicht bewältigen kann, hilft ihr der Pflegedienst des Wohnstiftes. Für jede Medikamentengabe berechnet der Dienst 9,02 Euro. Da die Arzneimittel dreimal täglich eingenommen werden müssen, ergeben sich monatliche Rechnungen von rund 800 Euro. Als die Seniorin die Rechnung bei ihrer Krankenversicherung einreichte, erlebte auch sie eine Überraschung: Die Versicherung lehnte die Übernahme der Kosten ab. Der Streit landete daraufhin vor Gericht. 

Kein Vergleich von gesetzlicher und privater Krankenversicherung   

Die Versicherung von Krankheitskosten umfasse keine Ausgaben für die Gabe von Medikamenten, so das PKV-Unternehmen. Dagegen brachte die Klägerin vor, dass für gesetzlich Krankenversicherte ein Anspruch auf häusliche Pflege besteht. Dazu gehöre die Hilfe bei der Einnahme von Medikamenten bei Alleinstehenden, wenn die damit überfordert sind. Das Oberlandesgericht Schleswig-Holstein belehrte sie jedoch eines Besseren. Grundlage der privaten Krankenversicherung ist der Vertrag. Dort ist festgelegt, dass der Klägerin die Kosten für Arzneimittel erstattet werden, wenn die Mittel Teil einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind. Die Aufwendungen für die Einnahme der Medikamente sind dagegen nicht versichert. Die Richter machten klar: "Wer eine private Krankenversicherung abschließt, kann nicht erwarten, dass er damit so versichert ist, wie er es als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkassen wäre."

Leistungen sind im Vertrag festgelegt

Es gilt der Wortlaut des Vertrages, und wenn dort die Gabe von Medikamenten nicht aufgeführt ist, so sind solche Ausgaben nicht erstattungsfähig. "Es entspricht dem allgemeinen Sprachverständnis, dass Arzneimittel vom Arzt verschrieben, in der Apotheke gekauft und – nach Anweisung des Arztes oder nach den Vorgaben des Beipackzettels – vom Versicherungsnehmer selbständig eingenommen werden." So steht es in der Urteilsbegründung. Die Klägerin muss also die Kosten des Pflegedienstes selber tragen. (Aktenzeichen 16 U 43711) 

Genaue Prüfung des Vertrages

Wer also die unbestrittenen Vorteile einer privaten Krankenversicherung genießen und keine unangenehmen Überraschungen erleben will, der muss zunächst einmal von Anfang an sehr genau sein und dem Versicherer nichts verschweigen. Weiter gilt, dass auf jeden Fall der Vertrag und seine Bedingungen Grundlage für alle Leistungen ist. Das gründliche Studium des Vertrages und genaue Absprachen können verhindern, dass Kostenübernahmen und Leistungen vor Gericht erstritten werden müssen.