Leistungen durch die gesetzliche Krankenkasse

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es, die Kostendeckung für die Grundversorgung im Krankheitsfall sicherzustellen. Der dafür notwendige Leistungsumfang ist rechtlich festgeschrieben. Viele Kassen bieten jedoch Zusatzleistungen an.

Die von der GKV zu erbringenden Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten sind im Sozialgesetzbuch (SGB V) gesetzlich festgeschrieben. Aus diesem Grund ist der Leistungsumfang bei allen Kassen zu 90 bis 95 Prozent identisch. Die Beiträge der Krankenkassen sind aus diesem Grunde ebenfalls weitgehend gleich. Die freiwilligen zusätzlichen Leistungen und Bonusprogramme können sich jedoch erheblich unterscheiden und sollten bei der Wahl der Krankenkasse berücksichtigt werden.

Umfang der Krankenkassenleistungen

Für die gesetzlichen Krankenkassen existiert keine detaillierte Liste, die alle Leistungen einzeln aufführt. Oft ist dennoch die Rede vom sogenannten gesetzlichen Leistungskatalog, der aus maßgeblichen Richtlinien besteht. Maßgeblich ist das Sozialgesetzbuch (SGB), wonach Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung haben. Dazu zählen:

• die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung von Krankheiten
• Krankheitsfrüherkennung und Krankheitsverhütung (Prävention)
• die (häusliche) Krankenpflege
• Rehablitationsmaßnahmen und Versorgung mit Medikamenten

Auch die Inanspruchnahme der Leistungen sowie die Leistungsgewährung müssen sich im Rahmen gesetzlicher Richtlinien befinden:

Anspruch auf Leistung	Leistungsgewährung
Vorliegen der Voraussetzungen, die im SGB gefordert werden	Gewährung entweder in Sachleistungen und Dienstleistungen (Behandlungen) oder Geldleistungen (z.B. Mutterschaftsgeld)
Aussetzung der Leistungen bei Aufenthalten im Ausland oder bei gleichzeitiger Inanspruchnahme ähnlicher Leistungen durch eine Unfallversicherung	Gebot der Wirtschaftlichkeit: Leistungen müssen wirtschaftlich sinnvoll und medizinisch notwendig sein
Eingeschränkter Anspruch oder kompletter Entfall des Anspruches, wenn Folgeerkrankungen auftreten, die nachweislich aus medizinisch nicht notwendigen Maßnahmen resultieren (z.B. nach Tätowierungen oder plastischen Eingriffen)	Kontinuierliche Überprüfung des Leistungskataloges durch den Gemeinsamen Bundesausschuss*

^{* Organ der Selbstverwaltung von Ärzten und gesetzlichen Krankenkassen}

Leistungsabrechnung durch Kassenärzte

Grundsätzlich rechnen Vertragsärzte oder -zahnärzte alle erbrachten medizinischen Leistungen quartalsweise mit der Kassen(-zahn-)ärztlichen Vereinigung (KV/KZV) ihrer jeweiligen Region ab. Diese übernimmt nach der Abrechnungsprüfung die Gesamtabrechnung mit der Krankenkasse. Von dort erhält die K(Z)V die Vergütung gemäß Gebührenordnung und gibt diese an den behandelnden Zahnarzt oder Arzt weiter.

Gesamtvergütung	Sondervergütung
Basis: Punktesystem, das jeder Einzelleistung einen Punktewert zuordnet (gemäß Einheitlichem Bewertungsmaßstab - EBM)	Errechnen sich aus weiteren Leistungen
Jeder Punkt entspricht einem finanziellen Gegenwert (diese sind in den regionalen Vergütungsregelungen verankert)	Beispiele: Hausarztmodell, strukturierte Behandlungsprogramme, integrierte Versorgung

Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen, Apotheken, Heilmittelerbringer und sonstige Leistungserbringer rechnen dagegen direkt bei der zuständigen Krankenkasse ab. Die Grundlage für die Abrechnung von Behandlungen über Privatleistungen bildet hingegen die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Unterschiedliche Zusatzleistungen der Krankenkassen

Im Zuge der Gesundheitsreform sollte der Wettbewerb zwischen den einzelnen Krankenkassen, aber auch zwischen privaten Versicherungsträgern gestärkt werden. Seither versuchen die Krankenkassen mit diversen Zusatzleistungen um Versicherte zu werben, die sich in ihrer Art und Umfang zum Teil deutlich unterscheiden. Krankenkassen bieten folgende Zusatzleistungen an:

• Bonusprogramme
• Gesundheitskurse
• integrierte Versorgung in der Homöopathie
• Wahltarife der Krankenkassen

Verschiedene Bonusprogramme

Den gesetzlichen Krankenkassen steht die Möglichkeit offen, ihren Versicherten Bonusprogramme anzubieten. Hierbei soll die Eigenverantwortung und das Kostenbewusstsein der Versicherten gestärkt werden. Die Programme stellen eine Art Belohnung für gesundheitsbewusstes Verhalten dar. Kritiker bemängeln allerdings, dass die Programme den Kassen allein für Marketingzwecke und zur Kundenbindung dienen und Versicherte trotz Zuschüssen und Prämien mit Zuzahlungen konfrontiert werden. Versicherte müssen folgende Voraussetzungen zur Teilnahme an einem Bonusprogramm erfüllen:

• Anmeldung bei der jeweiligen Kasse
• Erhalt eines Bonusheftes, in dem alle Untersuchungen und Kurse gesammelt werden
• Erhalt der Leistungen bei Erreichen der entsprechenden Punkte

Art des Bonusprogramms	Leistung der Krankenkasse
Krebsvorsorgeuntersuchung, Zahnprophylaxe, regelmäßiger Gesundheitscheck, Schutzimpfungen	Geld- oder Sachprämien, Ermäßigung der Zuzahlung, Beitragssenkungen oder Beitragsrückerstattungen
Selbstbehalt-Bonusprogramm	Eigenbeteiligung des Versicherten, Leistung nur für freiwillig Versicherte
Beitragserstattung nach Mindestlaufzeit	Beitragsrückerstattung, sofern Versicherter in vorgesehener Zeit keine Leistungen zu Lasten der Kasse in Anspruch nimmt

Gesundheitskurse der Krankenkassen - Gesund durch Bewegung

Neben den Bonusprogrammen bieten die Kassen zusätzliche Gesundheitskurse an, die sich meist im Rahmen der Prävention befinden. In nachfolgenden Bereichen können Versicherte u.a. Kurse in Anspruch nehmen:

• Bewegung (z.B. Rückenkurse, Wassergymnastik)
• Ernährung (z.B. Ernährungsberatung, Gesunde Ernährung, Gesundes Abnehmen)
• Entspannung (z.B. Yoga-Kurse, Stressbewältigung, autogenes Training)
• Reduktion von Suchtmitteln (z.B. Kurse zur Raucherentwöhnung)

Weitere Zusatzleistungen für gesetzlich Versicherte

Politische und finanzielle Gründe können dazu führen, dass gesetzlich zugesicherte Leistungen vom Gesetzgeber verändert werden. Die dadurch entstehenden Versicherungslücken können allerdings mithilfe privater Zusatzkrankenversicherungen geschlossen werden. Nach dem Baukastenprinzip können Versicherte einen zusätzlichen Versicherungsschutz in beispielsweise folgenden Bereichen wählen:

• zusätzliche Zahnversicherung
• Krankenversicherung fürs Ausland
  
• Krankentagegeldversicherung
• private Pflege-Zusatzversicherung

Die Kosten der Zusatzversicherung richten sich wie bei privaten Krankenversicherungsunternehmen nach dem gewählten Leistungsumfang, dem Eintrittsalter, dem Geschlecht und mitunter auch dem Gesundheitszustand. Der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung ist insbesondere für Angestellte und Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze empfehlenswert.