Integrierte Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Versicherte werden über die Integrierte Versorgung in fachübergreifenden, vernetzen Strukturen behandelt. Verschiedene Leistungserbringer im Gesundheitswesen, wie Ärzte, Kliniken oder Vorsorgezentren kooperieren miteinander und befinden sich in einem ständigen Wissensaustausch. Die Ursprünge der Integrierten Versorgung gehen auf die Mitte der 1970er Jahre in den USA zurück. Damals entstand die sogenannte Managed-Care-Bewegung, welche eine Ablösung von den starren Strukturen des amerikanischen Gesundheitswesens erwirken wollte. Die Mitglieder der Initiative setzten sich deshalb für eine medizinische Versorgung ein, die eine Verzahnung der verschiedenen Versorgungsbereiche im Gesundheitssystem aufweist. So sollte eine höhere Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualitätsorientierung erreicht werden. Die Managed-Care-Bewegung hatte wesentlichen Einfluss auf die deutschen Entwicklungen hinsichtlich der Integrierten Versorgung.

Integrierte Versorgung in Deutschland

Bevor eine ambulante oder stationäre Einrichtung am Programm der Integrierten Versorgung teilnehmen darf, muss diese einen Versorgungsvertrag mit einer gesetzlichen Krankenkasse abschließen. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung sonst üblich, wird die Vergütung der Integrierten Versorgung individuell und ohne gesetzliche Vorgaben ausgehandelt. Dementsprechend sind auch unterschiedliche Vergütungsformen möglich. So kann die Krankenkasse beispielsweise eine Einzelleistungsvergütung zahlen. Denkbar sind aber auch Kopfpauschalen, Fallpauschalen oder Komplexpauschalen.

Die Vertragspartner können zudem selbstständig vereinbaren, wer die Verantwortung für das Budget oder für Teilbereiche der Versorgung übernimmt und wie die Mittel auf die Teilbereiche der Integrierten Versorgung verteilt werden. Da eine flächendeckende Versorgungsstruktur aufgebaut werden soll, gelten Versorgungsverträge stets für eine größere Region, beispielsweise für einen Stadt- oder Landkreis. Nur in diesem Raum kann der Patient das integrierte Versorgungsprogramm seiner Krankenkasse in Anspruch nehmen.

Vertragspartner der Integrierten Versorgung

Folgende Institutionen und Personen können in die Integrierte Versorgung eingebunden werden:

• einzelne Vertragsärzte und -psychotherapeuten
• Träger zugelassener Krankenhäuser
• Träger stationärer und ambulanter Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
• Medizinische Versorgungszentren
• Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen
• Physiotherapeuten und Ergotherapeuten
• Logopäden
• Sanitätshäuser und Apotheken
• Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften
• Managementgesellschaften

Teilnahme und Vertrag der Integrierten Versorgung

Die Teilnahme an dem Programm der Integrierten Versorgung steht allen gesetzlich Versicherten offen und ist grundsätzlich freiwillig. Dabei können die Angebote und die Vertragsbedingungen von Krankenkasse zu Krankenkasse stark variieren. Einige Kassen bieten integrierte Versorgungsmodelle ganz unverbindlich an. Dabei muss der Versicherte in der Regel lediglich eine Einverständniserklärung beim zuständigen Hausarzt unterzeichnen, welche er aber jederzeit widerrufen kann. Andere Krankenkassen bieten die Integrierte Versorgung als zusätzliche Leistungen über Wahltarife an, so dass eine besondere Mindestvertragslaufzeit und Kündigungsfrist gilt.

Interessenten sollten sich zunächst detailliert über die Vertragsangebote der Krankenkasse informieren. Diese Punkte sollten Versicherte dabei erfragen:

• Welche besseren medizinischen Leistungen bzw. welchen besonderen Service bekomme ich?
• Wozu muss ich mich wie lange verpflichten?
• Welche Ärzte, Therapeuten und stationären Einrichtungen kann ich nutzen?
• Welche Ziele und welche Qualitätsstandards enthält das Programm?
• Welchen Therapieplan gibt es?
• Kann ich die Teilnahme am Programm jederzeit widerrufen?
• Muss ich bei vorzeitigem Ausstieg bereits erhaltene Prämien zurückzahlen?